L’examen histologique

L’anatomo-pathologiste est le médecin spécialiste qui examine et analyse les tissus prélevés

Il détermine s’il s’agit, ou non, d’un cancer et analyse les caractéristiques de la tumeur, ce qui contribuera à choisir ensuite le traitement à entreprendre. Les progrès réalisés pour soigner les cancers du sein sont en partie grâce aux traitements « à la carte » établis en fonction  du compte rendu anatomo-pathologique. Il est impossible à un néophyte de saisir tous les détails techniques qui figurent sur le compte rendu de ce médecin hautement spécialisé.
Méthode :
1.    Le médecin anatomo-pathologiste commence par réaliser un examen macroscopique (c’est à dire à l’œil nu).
2.     Le prélèvement est ensuite recouvert d’encre indélébile, afin que l’anatomo-pathologiste puisse toujours identifier les bords de l’échantillon. Il est divisé en coupes, dans un premier temps pour l’examen extemporané et, dans un second, pour l’examen anatomo-pathologique définitif, après que les prélèvements aient été fixés pour éviter qu’ils se détériorent, et colorés pour faciliter l’interprétation. 

3.   On réalise ensuite, si nécessaire, l’examen extemporané dont les résultats sont disponibles en quelques minutes. On retire pour cela une infime partie de la tumeur, qu’on analyse immédiatement au microscope. Les résultats sont transmis au chirurgien, qui poursuit ensuite l’intervention en fonction de ce diagnostic, et de ce qu’il avait convenu avec la patiente.
4. On prépare ensuite le reste du prélèvement pour l’examen définitif, qui établira les conclusions définitives concernant les caractéristiques de la tumeur. Plusieurs jours sont nécessaires pour cela, ce qui explique le délai d’attente que l’on impose aux patientes avant de leur communiquer le résultat de leurs analyses. Le tissu qui n’a pas servi à l’examen extemporané est placé dans un fixateur (du formol). L’eau qui reste dans le tissu est retirée et remplacée par de la paraffine. Au bout de 24 heures, les tissus ont suffisamment durci pour être préparés à l’analyse microscopique. L’examen ressemble fort à celui que l’on effectue pour un examen extemporané :

        

• Le fragment de tissu est découpé en fines tranches, plus fines que l’épaisseur du papier de soie ou d’une cellule. Ces tranches sont déposées sur une lame de verre et colorées avec différents produits chimiques, donnant diverses teintes de rouge et de bleu en fonction des types de tissu.
• L’anatomo-pathologiste analyse ensuite très soigneusement ces lames au microscope et établit un diagnostic.
• On conserve un peu du tissu fixé pour pouvoir répondre à d’éventuelles questions qui se poseraient à l’avenir.
Le public s’interroge parfois sur l’utilité de réaliser un examen extemporané, puis un examen anatomo-pathologique définitif. Le premier permet d’obtenir une réponse rapide. En cas de diagnostic positif de cancer, cette méthode est aussi précise que
la seconde.
Le problème se pose dans le cas contraire. Si aucune cellule cancéreuse n’a été trouvée lors de l’examen extemporané, les résultats de l’examen définitif sont importants  car ce dernier est beaucoup plus complet. Par ailleurs, l’examen extemporané permet de faire le diagnostic de cancer, mais ne donne que très peu de précisions sur les caractéristiques de ce cancer. Seul l’examen définitif permet de »typer » avec précision une tumeur.
• Si la tumeur est de petite taille, il est inutile de « gaspiller » du tissu pour un examen extemporané dont les résultats n’apporteront aucune preuve formelle. Il vaut mieux utiliser l’intégralité du prélèvement pour un examen définitif, aux résultats plus fiables.

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Ce que voit l’anatomo-pathologiste

1. 2.

1. Analyse per opératoire de la tumeur
    - taille de la tumeur
    - mesure des marges d’exérèse
2. Analyse définitive de la tumeur
    - confirmation de la taille
    - confirmation des marges d’exérèse
    - détermination des caractéristiques morphologiques de la tumeur

   

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Le sein est composé de cellules qui s’organisent en canaux et de lobules. Ces deux éléments
sont séparés du tissu de soutien –appelé tissu conjonctif- par une membrane basale.

Un cancer du sein est appelé in situ lorsque le canal ou le lobule est envahi de cellules cancéreuses
mais sans franchissement de la membrane basale.

Un cancer du sein est dit invasif ou encore infiltrant lorsque les cellules tumorales
franchissent la membrane basale et envahissent le sein.

La ressemblance ou non des cellules tumorales à des cellules normales du sein va permettre
à l’anatomopathologiste de définir si il s’agit d’un cancer du sein différencié ou indifférencié.
Cela intervient dans la définition du grade dit « histo-pronostic »

Il recherche également à la surface des cellules cancéreuses la présence de marqueurs biologiques
(récepteurs hormonaux et  HER 2).

La localisation et les types de cancer

Les cancers du sein surviennent avant tout dans les canaux galactophores et les lobules. Environ 80% de la totalité des cancers infiltrants sont des cancers canalaires et 15% des lobulaires. C’est l’anatomo-pathologiste qui indiquera si le cancer est d’origine canalaire ou lobulaire. C ‘est également lui qui vérifiera si la membrane basale est franchie par les cellules tumorales. Dans le cas ou elle n’est pas franchie, on parle alors de carcinome in situ : si celui-ci est limité aux canaux, c’est un carcinome canalairein situ (CCIS) tandis que s’il a pris naissance dans les lobules, on parlera de carcinome lobulaire in situ (CLIS).

Par ailleurs, l’anatomo-pathologiste examine les bords de la tumorectomie (on parle de « berges d’exérèse »), pour déterminer si le cancer atteint le bord du prélèvement. Si le cancer s’étend jusqu’aux limites colorées à l’encre, c’est peut-être le signe qu’il existe des cellules cancéreuses dans le tissu contigu, qui ont donc été laissées en place.
L’anatomo-pathologiste examine aussi la tumeur ainsi que le tissu environnant, pour rechercher des cellules malignes dans la graisse, les vaisseaux sanguins et lymphatiques.
L’anatomo-pathologiste indique ensuite le type de cancer.                                                                                                                     
Le dosage des récepteurs hormonaux

 

Facteurs prédictifs de la tumeur (traitements ciblés)
Récepteurs hormonaux: RE et RP
(traitement anti-hormonal)
Oncogène HER2
(Herceptin)

Outre l’examen macroscopique et microscopique du prélèvement, l’anatomo-pathologiste prépare, avant de le fixer, le fragment de tissu pour le dosage des récepteurs hormonaux. Ces tests permettent de voir si les cellules cancéreuses possèdent des récepteurs hormonaux (d’œstrogènes et de progestérone). Comme il faut compter environ deux semaines pour obtenir ces résultats, ils figurent rarement sur le compte rendu établi lors de l’examen anatomo-pathologique définitif et sont fournis séparément.
Si ces récepteurs sont présents, on dit que la tumeur est hormonosensible. Une telle constatation permet d’orienter le traitement pré ou post opératoire par la prescription d’une hormonothérapie

Le dosage de la protéine membranaire HER2

Cette protéine intervient dans le processus de prolifération cellulaire. La surexpression de HER2 en cas de cancer du sein montre qu’il s’agit d’une tumeur particulièrement agressive. Un traitement post opératoire spécifique appelé « thérapie ciblée » est alors nécessaire : Trastuzumab dont le nom commercial est l’Herceptin.

Le diagnostic final

Le compte rendu anatomo-pathologique final permet au médecin anatomo-pathologiste de résumer ce qu’il a vu et d’établir un diagnostic.
Dans le cas ou l’anomalie est bénigne  aucun traitement n’est nécessaire. En revanche, si l’on a diagnostiqué un cancer, la tumeur sera décrite en tenant compte des caractéristiques suivantes :
- taille de la tumeur ;
- type de la tumeur : canalaire ou lobulaire ;
- présence ou non d’une invasion : cancer non infiltrant (in situ) ou infiltrantc ;
- le grade histo-pronostic
- analyse des berges du tissu prélevé : berges envahies ou à distance de la tumeur. On doit alors préciser la surface de l’envahissement, ou si les berges sont « libres »,
la distance minimale entre la tumeur et la berge la plus proche.
- récepteurs hormonaux : présents ou absents, avec le pourcentage de cellules qui présentent des récepteurs hormonaux.
- HER 2 : surexprimé ou non

Comme nous le verrons, ces conclusions aideront à orienter les traitements postopératoires voire préopératoires.
Le compte rendu anatomo-pathologique est disponible trois à dix jours après la biopsie, selon le service d’anatomo-pathologie et les difficultés d’analyse. Demandez à votre chirurgien le temps qui sera nécessaire pour obtenir le compte rendu. Cela vous aidera à mieux vivre cette attente.

Les significations du diagnostic

Si l’anatomo-pathologiste conclut que l’anomalie était bénigne, vous pouvez être définitivement rassurée. Vous avez passé un examen clinique, une mammographie et une biopsie. Vous avez donc fait tout ce qui était nécessaire, avec les meilleures techniques dont nous disposons actuellement, pour éliminer l’éventualité d’un cancer. Votre démarche n’aura nullement été inutile: vous avez obtenu de précieuses informations.
Dans certains cas exceptionnels, une anomalie bénigne du sein peut toutefois évoluer vers une forme maligne : c’est le cas des atypies cellulaires sévères et étendues ou des papillomes intracanalaires multiples. Ces lésions sont bénignes : elles ne nécessitent aucun traitement, mais la patiente doit simplement renforcer la surveillance clinique et mammographique dans les années qui suivent.
Si la biopsie révèle qu’il existe un cancer, le compte rendu d’anatomo-pathologie permettra d’orienter vers le meilleur traitement. Néanmoins, le médecin anatomo-pathologiste ne peut décrire que ce qu’il voit sur le tissu prélevé. Ses remarques sont importantes, mais ne sauraient suffire. Il faut les interpréter à la lumière de celles du chirurgien qui a réalisé la biopsie et connaît l’ensemble du dossier de la patiente.
Le chirurgien vous informera des résultats et interprètera avec vous les conclusions et le traitement préconisé dans votre situation.